Rehab & Träning

Publicerad 2010-10-14 18:41

Frågor och om skador och rehabilitering samt träning besvarade av Daniel Andréasson.

Notera att svaren i denna spalt endast är allmänna rekommendationer. För diagnostisering krävs personlig kontakt med legitimerad idrottsmedicinskt utbildad vårdgivare.

Fråga: Jag är 33 år och har tränat styrketräning i 12 år. Under den senaste månaden har jag ökat på vikterna och intensiteten i min benträning, vilket har gjort att jag fått ont i mitt vänstra knä eller snarare senan under knäskålen. Smärtan är mest påtaglig i övningar som fria knäböj och hacklift och känns mest när man pressar upp vikten. När jag trycker på knäskålssenan känns den öm och lite "tjock". Smärtan har bara känts under träningen varför jag har trott att det bara varit en tillfällig överansträngning. Jag har prövat att använda knäskydd för att öka värmen och ge stadga åt knäet men utan förbättring.
Lasse

Svar: Det du beskriver tyder på en överansträngning av knäskålssenan som fäster in på underbenet. Det kallas "hopparknä" (patellarsenetendinos) och förekommer där mycket hopp och löpning, men även styrketräning med växelvis koncentriskt och excentriskt muskelarbete utförs. För att få skadan diagnostiserad rekommenderar jag att du uppsöker en idrottsläkare innan någon form av rehabilitering påbörjas.

Symtomen vid hopparknä kommer smygande med smärta och ömhet nedanför knäskålen eller vid knäskålssenans infästning på underbenet. Smärtan är mest påtaglig under eller direkt efter träningen och försvinner som regel efter en stund. Vissa kan uppleva ömhet vid längre tids sittande med böjda knän när man ska resa sig. Viktigt att notera är att hopparknä aldrig uppstår akut. Det ger inte svullnad eller låsningar i knäleden. Vid undersökning kan olika tester användas för att bekräfta misstanken om hopparknä. Bland annat kan undersökaren palpera (trycka) mot knäskålssenan för att lokalisera ömhet nedanför knäskålen, be patienten spänna lårmuskeln för att se om detta skapar smärta samt passivt töja lårmuskeln för att bedöma smärta och rörlighet i knäledens slutläge.

I övrigt tittar man även på muskelbalans och rörlighet i ländrygg, höftoch fotleder. Vid tveksamhet kring rätt diagnos är magnetkameraundersökning, ultraljud eller färgdopplerundersökning de bästa diagnosmetoderna.

Orsakerna till hopparknä kan vara flera. De vanligaste är muskelobalans med stramhet i främre lårmuskulaturen och baksida lår, ökad Q-vinkel (vinkeln mellan främre lårmuskelns ursprung i förhållande till fästet på underbenet), överrörlighet i knäled eller knäskål, överdriven pronation/ supination i fotleder, eller överbelastning av muskel- och senfäste.

Skadan ger sig ofta till känna när en inflammatoriskprocess uppstår i knäskålssenan eller dess fäste. Denna övergår relativt snabbt till en så kallad tendinos med degenerativa vävnadsförändringar som ger inväxt av blodkärl och nervändar (neovaskularisation), vilka gör vävnaden mer smärtkänslig och mindre elastisk.

Detta ska särskiljas från bristning (partiell ruptur) av knäskålssenan, som kräver en annan form av behandlingsupplägg. Det finns också ett par andra diagnoser som är viktiga att utesluta, till exempel inflammation av slemsäcken framför knäskålen (prepatellär bursit) och uppluckring av ledbrosket under knäskålen (chondromalacia patella).

Hopparknä delas in i fyra grader:

1. Endast smärta efter aktivitet.
2. Smärta under och efter aktivitet, normal kraftutveckling.
3. Smärta under och efter aktivitet, nedsatt kraftutveckling.
4. Ruptur av knäskålssenan.

Många gånger används flera behandlingar parallellt, varför det kan vara svårt att säga vilken metod som ger bäst resultat. Troligen uppstår en synergistisk effekt när behandlingarna används tillsammans. De första tre lämpar sig för nivå 1-3, medan fjärde behandlingsalternativet bör övervägas om skadan inte förbättrats eller pågått i mer än 17 månader. Börja med att ta borta alla övningar som skapar smärta i knäleden. Idrottare som utför sporter med hopp och snabba lägesvändningar måste helt övergå till alternativ träning under rehabiliteringsperioden. Leg extension (benspark), knäböj, utfall, hacklift och liknande övningar bör helt uteslutas de första 6-8 veckorna.

1. Excentrisk träning

Den vanligaste och kanske mest effektiva behandlingsmetoden vid hopparknä är excentrisk träning. Syftet är att stärka främre lårmuskeln och dess senstrukturer genom att bromsa upp rörelsen. En enkel variant är att sitta i en benpress. Placera bägge fötter i mitten på plattan och en bit upp för att minska belastningen på knäleden. Om möjligt bör också plattans lutning regleras till cirka 20-25º. Haka av vikten och bromsa rörelsen med den skadade benet (låt det andra benet bara följa med passivt i rörelsen) ner till cirka 100-120º eller så djupt som känns bra knäleden. Pressa därefter med bägge fötterna upp till startläget. Använd inledningsvis en vikt motsvarande 30 % av maximal styrka. Stegra vikten successivt varje vecka beroende på smärtminskning och kraftutveckling. Var noga med att hålla trycket genom hälen vid inbromsningen. Upprepa rörelsen 15-20 gånger i fyra omgångar, tre-fyra dagar per vecka i 10-12 veckor. Smärta från senan under träningen är tillåtet, så länge inte smärtan ökar från en träning till en annan.

2. Stretching/postisometrisk relaxation (PIR)

Vid många överbelastningsskador skapas en förhöjd muskeltonus som ökar tensionskrafterna i muskelns senfästen. Genom att använda postisometrisk relaxation (PIR), kan flexibiliteten i muskulaturen förbättras och belastningen på fästena minskas. När man stretchar främre lårmuskeln kan det vara en fördel att ha någon som assisterar och utför själva stretchmomentet. Det blir som regel en effektivare stretch och man kan slappna av på ett helt annat sätt än om man utför stretchrörelsen själv. Den bästa varianten är att ligga på mage över en bänk. Sätt det friska benets fot i golvet, ganska långt fram för att räta ut svanken och bibehålla höften rak. Assistenten böjer sedan underbenet på det skadade knäet mot sätet så långt rörelsen tillåter. Håll 20-30 sekunder. Kontrahera försiktigt lårmuskulaturen genom att trycka fotleden mot assistenten under 10-12 sekunder. Eftersträva därefter ett nytt förbättrat stretchläge "Smärtan har bara känts under själva träningen och sedan gått över vid vila, varför jag har trott att detta kanske bara varit en tillfällig överansträngning som skulle försvinna självmant." genom att tänja muskeln ytterligare några grader. Upprepa proceduren två-tre gånger, två gånger dagligen i 10-12 veckor.

3. Shockwaveterapi (stötvågsbehandling)

Shockwaveterapi har visat sig ge goda resultat på tendinopatier av det slag som hopparknä karaktäriseras av. Maskinen skickar ut högfrekventa stötvågor mot det skadade området för att nå en ökad vävnadsmetabolism och därmed en snabbare läkning. Beroende på svårighetsgraden av hopparknä krävs normalt en behandlingsserie på tre-sex omgångar för att uppnå bra resultat.

4. Skleroserande behandling

Skleroseringsbehandling är en relativt ny behandlingsmetod som ges vid måttliga till svårare fall av hopparknä. Den här behandlingen rekommenderar jag först då man prövat behandlingsalternativ 1-3 eller då sjukdomsprocessen pågått i mer än 17 månader. Behandlingen består av injektioner (sprutor) med ett speciellt läkemedel som ges direkt i knäskålssenan vid ultraljudsverifierad kärlinväxt (neovaskularisation) och ska kombineras med rehabilitering under strikta former. Behandlingen erbjuds än så länge bara på ett fåtal sjukhus med specialinriktning mot idrottsskador.

Prognosen vid hopparknä är god och de flesta återgår till sina idrottsaktiviteter inom 3-6 månader med ett bra rehabiliteringsupplägg. För att skadan ska anses läkt ska smärtfrihet finnas, 90 % av lårets maxstyrka ska ha återupptagits och rörligheten i knäleden ska vara normal. Vissa vårdgivare rekommenderar antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) under rehabiliteringsperioden. Eftersom det inte rör sig om en inflammatorisk process förutom i initialstadiet är min uppfattning att detta inte är nödvändigt senare in i rehabiliteringen, förutom möjligtvis i smärtlindrande syfte.